在家门口找回记忆，社区记忆门诊守护记忆“最后一公里”

5月14日，70多岁的王萍(化名)准时出现在北京和平里中街社区卫生服务中心，她的手里紧紧攥着一个随手撕下来的药盒，上边像小学生一样的笔迹认认真真写着：“周三去社区医院认知障碍门诊”。

除了有些警惕、不安，坐在门口候诊的王萍与来往的患者无差，只是她手里的病历本清晰地记录着“5年前确诊轻度阿尔茨海默病。”而从去年开始，王萍定期复查和进行康复训练的地方，从距离家1个小时车程的三甲医院，转向了家门口社区卫生服务中心(站)。

“离开视线2分钟就会走丢”

长达2小时的就医路是巨大考验

“老李，该吃药了。”每天清晨六点，67岁的刘丽梅(化名)都会轻声唤醒老伴李柱华(化名)，4年前，李柱华在首都医科大学宣武医院被确诊为中度痴呆，随之而来的是记忆力快速衰退，直至最后只能认出刘丽梅。

记者见到刘丽梅时，她一边和记者聊天，一边不放心地看向旁边等她的李柱华，“老伴儿患病后，总想着往外走，曾经走街串巷的京城‘活地图’，现在连卫生间门都会认错。有时去洗手间，我都得守在门口，不敢离开，生怕找不到他。”

“除夕的时候，我们在商场逛街，去趟卫生间不到两分钟的工夫，老伴儿就消失了，那天零下十几度，他只穿了一件薄薄的衣服。”无奈之下，刘丽梅选择报警，凌晨一点多，警方在京城森林公园长椅上发现了浑身发抖的李柱华，那晚，李柱华在万家灯火的守岁夜，一个人走了八公里，找不到家在哪里。

确诊后，李柱华必须持续用药，“一直以来，我们都在宣武医院拿药，每月一次雷打不动的六点从家出发，步行到地铁站，坐地铁到四惠，再换乘57路公交车，差不多两个小时才能到达。”刘丽梅现在还清晰地记得那段路，因为她要时刻拉着李柱华，不能有一刻放松警惕。

据《中国阿尔茨海默病报告2024》统计，我国现存痴呆患病人数近1700万，占全球总数近30%。“北京市60岁以上老年人口占比已超20%，阿尔茨海默病及相关认知障碍疾病发病率逐年攀升，但早期就诊率不足20%，社区筛查覆盖率更低，三甲医院专科门诊长期超负荷运转，基层医疗机构缺乏规范化的认知障碍诊疗能力，导致‘筛不出、转不动、管不好’的困境。”首都医科大学宣武医院常务副院长唐毅指出。

“将认知障碍疾病的诊疗下沉到患者身边。”唐毅等众多专家都深知，这应当是未来认知障碍防治“最后一公里”问题的主要解法。2024年10月29日，北京卫健委发布《关于开展社区记忆门诊试点建设的通知》，依托社区卫生服务中心启动记忆门诊建设试点工作，共有79家社区卫生服务中心报名记忆门诊试点建设。

“脑子出了问题要去大医院?”

社区应成认知障碍患者长期管理“主阵地”

唐毅记得，项目启动时，仅少数的家属知道社区可诊治认知障碍，主动选择社区首诊者更少。“这源于长期形成的‘大病必须去三甲’观念。”唐毅回忆，最初，他试图劝说一位阿尔茨海默病患者进入社区时，这位患者家属的话让他无所适从，“社区不就是量血压、开药的地方吗?脑子出问题了怎么能不去大医院?”

这名患者今年88岁，脑梗术后被诊断为中度阿尔茨海默病，经治疗唐毅认为，“可以转诊到社区，接受持续性认知训练与定期随访，但遭到家属质疑，“阿尔茨海默病这样的脑科难题，我们想在大医院接受系统治疗，那些闪烁的屏幕和虚拟的游戏，不过是年轻人玩的游戏，怎么能治病?”

经过唐毅和其他科室医生的不断劝说，患者家属同意在患者病情稳定且认知训练计划取得显著成效后，转诊到社区记忆门诊。“如今，历经两年多的精准诊疗和专项训练，患者已经可以独立出行。”唐毅欣喜地说道。

2023年，作为北京第一家开设记忆门诊的社区卫生服务中心，东城区和平里社区卫生服务中心的记忆门诊正式开放。和平里社区卫生服务中心副主任李建国介绍，“目前社区共有百余名认知障碍疾病患者被记录在健康档案中，社区的家庭医疗团队中既有全科医生，也有专科的神经内科医生、每周三还有应急总医院等三甲医院专家坐诊。”

“这一关得了4300分……”在和平里社区卫生服务中心的“认知障碍”门诊，王萍每周三都会在医生的陪伴和指导下，进行打地鼠、翻纸牌等“游戏”，每通过一关，她都会认真记下自己所获分数，面前的笔记本上，已经按照日期、游戏的分类写了长长一排数字。

“我退休前是一名法律相关工作者，背诵、记忆法律条文什么的都不在话下，但最近几年，感觉自己的记忆力越来越不好了，连自己吃什么药都记不住。”王萍告诉记者，在药物和训练的综合干预下，她感觉自己易遗忘的症状有所缓解。

除了已有患者的康复和诊疗，每个月和平里社区卫生服务中心都会专门为附近居民开展认知障碍疾病健康讲座，每次都有数十名社区居民聚精会神地听讲。按照北京市卫生健康委发布《关于开展社区记忆门诊试点建设的通知》，2025年北京市将建成不少于20家社区记忆门诊，预计2030年将达100家。

从1到100，唐毅牵头制定了《北京市社区记忆门诊建设标准》。“认知障碍患者群体有特殊的心理需求—他们不仅需要医学干预，更需要持续的关怀与安全感。”唐毅告诉健康时报记者，社区记忆门诊通过连续性、个性化的服务，既能减轻三甲医院压力，更能让患者获得“被持续关注”的安心感，帮助他们在家门口找回记忆。

轻度、稳定期认知障碍患者

均为社区记忆门诊主要服务对象

“社区记忆门诊与三甲医院的记忆门诊，在患者服务上应有明确功能划分，形成互补而非竞争的关系。”唐毅指出，轻度认知障碍患者可前往社区进行便捷的认知训练数字疗法工具，延缓认知衰退；稳定期阿尔茨海默病患者，可前往社区记忆门诊定期评估认知功能、调整照护方案；社区记忆门诊还可以为家庭照护者提供培训和心理支持，减轻照护负担。

如今，经过近2年的建设，和平里社区卫生服务中心通过上级帮扶医院专家团队定期出诊指导以及与街道、居委会联动，目前已累计筛查2000余人，形成了“筛--治--教--联--康--宣”管理模式。

“2025年，北京100家社区记忆门诊的开诊，一定会重构认知障碍防治的模式。”唐毅介绍，未来社区记忆门诊可通过家庭医生为签约居民开展认知筛查；全科医生协助筛查出有认知下降和损伤的居民完成转诊；此外，社区定期派医生前往上级帮扶医院进行见习，上级医院专家团队医生也会定期与中心全科医生联合出诊；对于符合条件的患者，下沉至社区利用数字化认知康复疗法进行认知训练。

人民日报健康端记者注意到，已经运行6个月的朝阳区常营社区卫生服务中心也借鉴了上述模式，中心副主任吴旭芳介绍，“常营社区记忆门诊由医联体上级单位北京朝阳医院的神经内科医生与社区医院全科医生共同出诊，隔周周五开诊，主要关注的是认知障碍人群，开展认知筛查、评估、健康宣教、随访管理及日常开药等服务，我们会对患者进行长期随访，当病人来到诊所时，会询问他们最近的状况，包括血压、血糖、血脂以及最近的体检情况。如病人两三个月没有来，会进行电话联系，注重全面照护。”

去年11月，刘丽梅得知家门口的社区医院也开设了记忆门诊。如今在常营社区卫生服务中心记忆门诊，总能看到这对特别的夫妻，李柱华依旧会对着诊室门牌发呆，刘丽梅的眼睛会一直盯着李柱华，不过更多时候，他们会坐在门诊楼下的长椅上，感叹“曾经需要早上6点就出发的求医路，现在10分钟步行就能到达。”

 

（责编：荆雪涛）